Contoh Surat Kuasa Bawah Tangan

S U R A T  K U A S A

No. ____________

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                             :

Tempat/Tanggal Lahir   :

Pekerjaan                       :

Alamat                           :

No. KTP                        :

Untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa; dan

Nama                             :

Tempat/Tanggal Lahir   :

Pekerjaan                       :

Alamat                           :

No. KTP                        :

Untuk Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

-------------------------------------------------KHUSUS-------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama pemberi Kuasa melakukan pengurusan ___( disesuaikan dengan maksud dan tujuan pemberi kuasa). Penerima kuasa diberikan wewenang untuk menghadap, memberikan keterangan, memberikan dokumen, dan melaksankan hal lain sehubungan dengan Pemberian kuasa ini.

Selanjutnya, Kuasa ini diberikan hak subtitusi.

Demikian Surat Kuasa ini, dibuat dengan yang sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Palembang, _________ 201_

         Pemberi Kuasa                                                                                           Penerima Kuasa

         ____________                                                                                             ____________